Gisela Behrendt Tierheilpraktikerin

  Schobrigsweg 35

  56567 Neuwied/Rhein – Irlich

Tel:0173 666 46 25

www.tierheilpraxis-neuwied.de

Anamnesebogen zur bioenergetischen Fellanalyse bei Pferden

 

Schriftliche Einwilligung gemäß Datenschutz vom 25. Mai 2018

EU-Datenschutzgrundverordnung

Die im Anamnesebogen angegebenen personenbezogenen Daten, insbesondere Name, Anschrift, Telefonnummer, Mailadresse, die allein zum Zwecke der Durchführung der entstehenden Anfrage, bzw. Auftragserteilung notwendig und erforderlich sind, werden auf Grundlage gesetzlicher Berechtigungen erhoben.

Ich bin damit einverstanden, dass die hier von mir angegebenen Daten ausschließlich zur Durchführung der Fell /Haaranalyse für Tiere genutzt und nicht ohne meine Einwilligung weitergegeben werden.

Datum:

Unterschrift:

 

Bitte haben Sie Verständnis, dass ich nur gegen Vorkasse arbeiten kann.

Selbstverständlich erhalten Sie umgehend  eine Rechnung über den geleisteten Betrag.

Die Untersuchungskosten in Höhe von 120 €

 

habe ich per PayPal überwiesen:

Ort, Datum, Unterschrift

 

Name:

Adresse:

 

 

Telefonnummer:

Mailadresse:

Name des Pferdes:

Rasse:

geb:

Seit wann besitzen Sie das Pferd ?

 

Bei Stuten: hatte oder hat das Pferd Fohlen ?

 

Geschlecht:

Kastriert:

Gewicht:

Haltung:

Weide ganzjährig:

 

Box:

 

Box und Weide: 

                            

Paddock:

 

Wie oft, wann und wie wird das Pferd geritten:

 

 

 

Impfungen, wann die letzte und welche:

 

Wurmkuren, wann die letzte und welche:

 

 

Bekannte oder vermutete Allergien, auch gegen Futtermittel, Heu und Stroh.

 

 

 

 

 

Aktuelle Fütterung:

 

 

 

Beschwerden:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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