Gisela Behrendt Tierheilpraktikerin 

Schobrigsweg 35 

56567 Neuwied/Rhein – Irlich

Tel: 0173 666 46 25

www.tierheilpraxis-neuwied.de

Anamnesebogen zur bioenergetischen Fellanalyse bei Katzen

Schriftliche Einwilligung gemäß Datenschutz vom 25. Mai 2018

EU-Datenschutzgrundverordnung

Die im Anamnesebogen angegebenen personenbezogenen Daten, insbesondere Name, Anschrift, Telefonnummer, Mailadresse, die allein zum Zwecke der Durchführung der entstehenden Anfrage, bzw. Auftragserteilung notwendig und erforderlich sind, werden auf Grundlage gesetzlicher Berechtigungen erhoben.

Ich bin damit einverstanden, dass die hier von mir angegebenen Daten ausschließlich zur Durchführung der Fell /Haaranalyse für Tiere genutzt und nicht ohne meine Einwilligung weitergegeben werden.

Datum:

Unterschrift:

 

Bitte haben Sie Verständnis, dass ich nur gegen Vorkasse arbeiten kann.

Selbstverständlich erhalten Sie umgehend  eine Rechnung über den geleisteten Betrag.

Die Untersuchungskosten in Höhe von 120 €

bitte ankreuzen

habe ich beigefügt:

---dann bitte per Einwurfeinschreiben---

habe ich per PayPal überwiesen:

habe ich auf folgendes Konto überwiesen (DE14 5509 0500 0000 2927 88 Verwendungszweck:Haaranalyse und Ihr Name):

Ort, Datum, Unterschrift:

 

 

Name:

 

Adresse:

 

 

Telefonnummer:

Mailadresse:

Name der Katze :

geb.

Herkunft / Züchter:

 

Rasse:

 

Wohnungskatze:                       Freigänger:

 

Seit wann lebt die Katze in Ihrer Familie ?

 

Geschlecht:

Kastriert:

Gewicht:

Impfungen, wann die letzte:

Wurmkuren, wann die letzte:

Bekannte oder vermutete Allergien, auch gegen Futtermittel, Fleischsorten, Pollen etc

 

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Aktuelle Fütterung:

 

 

Beschwerden:

 

 

 

 

 

 

 

 

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