Gisela Behrendt Tierheilpraktikerin
Schobrigsweg 35
56567 Neuwied/Rhein – Irlich
Tel:0173 666 46 25
www.tierheilpraxis-neuwied.de
Anamnesebogen zur bioenergetischen Fellanalyse bei Hunden
Schriftliche Einwilligung gemäß Datenschutz vom 25. Mai 2018
EU-Datenschutzgrundverordnung
Die im Anamnesebogen angegebenen personenbezogenen Daten, insbesondere Name, Anschrift, Telefonnummer, Mailadresse, die allein zum Zwecke der Durchführung der entstehenden Anfrage, bzw. Auftragserteilung notwendig und erforderlich sind, werden auf Grundlage gesetzlicher Berechtigungen erhoben.
Ich bin damit einverstanden, dass die hier von mir angegebenen Daten ausschließlich zur Durchführung der Fell /Haaranalyse für Tiere genutzt und nicht ohne meine Einwilligung weitergegeben werden.
Datum:
Unterschrift:
Bitte haben Sie Verständnis, dass ich nur gegen Vorkasse arbeiten kann.
Selbstverständlich erhalten Sie umgehend eine Rechnung über den geleisteten Betrag.
Die Untersuchungskosten in Höhe von 98 €
habe ich per PayPal überwiesen:
Alternativ: Sparkasse Neuwied:
Gisela Behrendt IBAN: DE 02 5745 0120 0001 1026 64
Ort, Datum, Unterschrift:
Name:
Adresse:
Mailadresse
Telefonnummer:
Name des Hundes:
geb:
Herkunft / Züchter:
Rasse:
Geschlecht:
Kastriert:
Gewicht:
Impfungen, wann die letzte:
Wurmkuren, wann die letzte:
Medikamente, auch homöopathische:
Bekannte oder vermutete Allergien, auch gegen Futtermittel, Fleischsorten, Pollen etc.
Aktuelle Fütterung:
Beschwerden:
